2022년 광진인터넷중독예방상담센터 진단조사 치유서비스 <개인 해석상담> 신청서

학교명	학교 (소재 : 구)	지원 학년	학년	총 인원 수	명
담당교사		연락처	☏ 사무실 : ☏ 휴대폰 : E-mail : @
진행 희망 장소	□ 학교방문(1.방문 신청용 작성) □ 광진인터넷중독예방상담센터 내방(2.내방 신청용 작성)
해석상담 안내사항	※ 해석상담(개인) 필수 안내입니다. 확인 후 신청바랍니다.
	1) 5월 16일(월)부터 11월 11일(금)까지 진행하며, 해석상담은 단회기(총1회/수업시간 기준) 로 진행됩니다.(위험군 대상) 2) 학교로 방문하여 해석상담 진행을 원하실 경우, - 수업시간 내 진행을 권장하며, 1:1로 해석상담이 진행됩니다.(1.방문 신청용 작성) (※단, 방과 후 진행시 상담 장소까지 인원 통솔은 학교 측에서 합니다.) - 1회 방문시 2명-4명까지 개인 해석상담 진행이 가능합니다. ※가능한 개인별 대상자의 상담시간을 연결하여 해석상담을 진행할 수 있도록 부탁드립니다. 예. 6/7일 1교시:A학생, 2교시:B학생, 3교시:C학생 - 해석상담을 진행할 수 있는 독립된 공간을 준비해주시기 바랍니다. - 참석 대상이 결석하거나, 중간에 변동되지 않도록 관리 바랍니다. 3) 광진인터넷중독예방상담센터 내방으로 신청하시는 경우, - 신청서에 부모님 연락처를 기재하여 주시기 바랍니다.(2.내방 신청용 작성) - 내방하는 경우 본 센터에서 부모님과 일정 확인 후 해석상담이 진행됩니다.
해석상담 학교준비물품	해석상담 진행 가능한 독립된 교실 - 필수지원 간식, 필기구 - 강사 요청 시 지원

위와 같이 2022년도 서울시립광진인터넷중독예방상담센터

진단조사 치유서비스 <해석상담>을 신청합니다.

2022년    월    일

담당교사 :                (인)

학 교 장 :              (직인)

<1. 학교방문 신청용>

※1일 가능인원 : 2명-4명/ 가능한 개인별 대상자의 상담시간을 연결하여 해석상담을 진행할 수 있도록 부탁드립니다.

연 번	이 름	반	생년월일	상담진행 희망일시	사전검사 점수		사용자군 구분		부모동의 여부
					K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김영수	1-1	03.05.01	6/7 9:30 1교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
2	홍길동	1-4	03.05.01	6/7 10:30 2교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
3	홍길순	1-10	03.05.01	6/7 11:30 3교시	45점	43점	위험군	주의군	◯
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<2. 광진인터넷중독예방상담센터 내방 신청용>

연 번	이 름	반	생년월일	사전검사 점수		사용자군 구분		부모님 연락처	부모동의 여부
				K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)	K척도 (인터넷)	S척도 (스마트폰)
1	김영수	1-1	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	010-0000-0000	◯
2	홍길동	1-4	03.05.01	45점	43점	위험군	주의군	010-0000-0000	◯
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